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    權威心臟專家胡大一:正確認識冠心病,千萬別做過度治療


    胡大一 著名心血管專家

     

     北京大學心臟病學系主任,著名心血管病專家、醫學教育家,中國心臟聯盟主席,中國控煙協會會長。國家衛生計生委健康教育首席專家,國家重點學科心血管內科負責人。是2013感動中國十大年度人物、名醫胡佩蘭之子。

    導讀

    美國現行臨床實踐中30%的診查和治療是重復的不必要的。無論時代如何改變,醫生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫療傷害患者利益的同時,也傷害醫生職業尊嚴!


     現在醫學檢查和化驗技術越來越多,令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千,多則數萬?;颊邔z查化驗結果了解很少,醫生往往由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果,被患者誤認為大事,導致不必要的焦急甚至驚恐,同時誘導進一步的過度檢查,過度醫療。

     

    美國現行臨床實踐中30%的診查和治療是重復的不必要的。美國內科學委員會發起明智選擇(Choosing Wisely)行動。同時,提倡患者要參與醫療決策,即Shared Disicion Making(SDM)—共同決策。要告知客觀科學的信息,以培養提高患者參與決策能力。

     

    我把日常醫療工作中發現患者經常困惑的問題逐一整理出來,與公眾與廣大患者溝通。 


    1  走出維生素的誤區


    “維生素E軟化血管”的信息傳播家喻戶曉。近20年來,一系列的臨床大規模研究顯示,維生素E與安慰劑對比不減少腦卒中和冠心病。

     

    維生素不是不必要,而應從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。

     

    2  不盲目接受起搏治療 


    24小時動態心電圖(HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無癥狀的老年患者,做Holter容易發現夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒,每分鐘60秒,60除以2就是每分鐘最慢心率30次;如長間歇為3秒,每分鐘最慢心率就是20次;長間歇如為4秒,每分鐘最慢心率就是15次。這些數字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。

     

    過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器?,F在指南提出長間歇5秒(最慢心率12次/分)須植入起搏器。沒有癥狀,夜間有長間歇,別盲目被起搏。 

     

    3  早搏不是病,也沒獨立的風險


    早搏很常見。很多人一生中都可能發生。早搏可毫無癥狀,體檢或因其它病就診時偶然發現。

     

    早搏有無癥狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者,24小時動態心電圖記錄早搏數1萬至2萬多,孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多,癥狀可能與早搏有關,也可能與焦慮有關。因對早搏不了解,或醫生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。

     

    早搏可見于正常心臟,也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病,也不具有獨立的風險。

     

    沒有心臟病的早搏,最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏,應治療基礎心臟病而不治早搏。

     

    CAST研究顯示,有心肌梗死、左心室功能受損的患者,越積極用抗心律失常藥物,猝死越多。

     

    早搏不要輕易被射頻。一定慎重。

     

    4  遏制CT支架飛


    現在體檢中CT用的較多,有些地方甚至很濫。CT體檢報告??吹揭恍┎煌潭鹊墓跔顒用}斑塊。如無癥狀,沒有心絞病,別輕易進行造影和支架;必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。

     

    如有胸痛胸悶癥狀,要找常年從事臨床工作的醫生好好分析一下是不是心絞痛。

     

    如果在門診碰到“三句半”----有胸痛,不典型,咋辦?造影!動員造影,不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”,須謹慎決策。

     

    冠狀動脈CT發現肌橋,千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。

     

    5  大多數患者不需用他汀的最大劑量


    我國需用他汀的患者80%左右用藥前的“壞膽固醇”(LDL-C,低密度脂蛋白膽固醇)水平低于130mg/dl。 

     

    除了少數用藥前基線膽固醇水平很高,如家族性膽固醇增高的患者外,大多數患者用常規劑量的他汀便可達標。 

     

    他汀的常用劑量為:

     

    瑞舒伐他汀5-10mg ;

    阿托伐他汀10-20mg;

    辛伐他汀20-40mg; 

    普伐他汀20-40mg;

    氟伐他汀40-80mg;

    血脂度800-1600mg 

     

    使用最大劑量不但不必要,而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規劑量的6倍;引起新發糖尿病和肌?。ê顕乐氐臋M紋肌溶解)的風險也會增加。

     

    美國最大劑量的他汀與常規劑量的他汀價格一樣,而中國的最大劑量他汀價格為常規劑量的4倍?;ㄥX多,不獲益,買風險。

     

    6  穩定的心絞痛不一定要做支架


    急性心肌梗死千萬不要猶豫,支架越快越好!得了急性心肌梗死或嚴重的不穩定性心絞痛,支架可挽救生命。

     

    心絞痛雖穩定,但用藥后心絞痛不能滿意控制,支架有助于更好緩解心絞痛癥狀。

     

    如心絞痛穩定,藥物治療后病情穩定,癥狀控制滿意,不要輕意放支架,要找臨床醫生評估。

     

    如心絞痛穩定,用藥后癥狀消失或很少發生,做支架沒有必要。 

     

    我完全不同意以下一些說法:

     

    ① “只要狹窄70%就置入支架”

     

    體檢冠狀動脈CT發現70%左右或更輕的狹窄,沒有癥狀或癥狀不典型,做心電圖負荷試驗,陰性,做支架意義不大,甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。

     

    狹窄不到70%不需置入支架。但是,狹窄70%是否一定要置入支架,要認真評估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛?病情是不是穩定?狹窄血管供血的心肌范圍?藥物的療效如何等等。

     

    如病情穩定,藥效好,狹窄血管不是主要大血管,不需置入支架。

     

    ②“不下支架隨時會有危險”

     

    需要注意的是,如病情穩定,下支架比不下支架危險!支架會擴破穩定斑塊,斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內金屬異物。放多了風險更大。

     

    ③左主干、多支血管病變,又有糖尿病,“能搭橋也能支架,搭橋要開胸,支架不開胸”。

     

    這是騙人的說法!這種情況搭橋的遠期效果優于支架。

     

    ④“搭橋只管10年”。 

     

    不對!用患者自身的乳內動脈搭橋,10年后95%的橋血管還通暢。保護好主干道(左主干),長治久安。

     

    7  支架不過三


    即使需用支架治療,大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者,心內外科要進行會診。左主干、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者,搭橋手術遠期效果優于支架。

     

    美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術,植入67個支架,這位支架醫生已在監獄服刑。太多支架,太多風險;支架多,風險大。

     

    8  高血壓患者要學會自我管理


    對正常腎動脈里射頻消融交感神經治療難治性高血壓,要慎重對待。

     

    目前高血壓有多種有效治療藥物,又出現眾多新老復方降壓片(單片復方制劑)。做好高血壓的患者管理,改變不健康生活方式,尤其是運動減鹽,用好降壓藥物,大多數高血壓患者可把血壓控制好。很少會看到我上世紀70年代剛從北醫畢業工作時可經??吹降募边M型高血壓和惡性高血壓。我國高血壓控制率低的根本原因不是缺少降壓藥物,而是缺乏管理。

     

    高血壓的發病機制復雜,原因不明,絕不僅僅是交感興奮單一機制。如何界定難治性高血壓?臨床上導致血壓波動不穩定的因素很多,也包括精神心理因素。如我近年見到的對血壓的過度關注;還有患者依從性低不服藥或者自行服藥(醫生處方了三種降壓藥,患者回去讀完說明書,怕副作用,只服用了1-2種,血壓不能降低)等等。技術可探索,不可一哄而上。交感神經興奮無處不在,如村村點火,處處冒煙,好像“雞血療法”又回來了。

     

    要重視高血壓的自我管理。做強基層,把高血壓管在社區,開展健康教育,提高廣大高血壓患者自我血壓管理的能力。 

     

    9  正確理解超聲心動圖報告


    超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術語,如:二尖瓣輕度關閉不全;三尖瓣輕度關閉不全;主動脈瓣輕度關閉不全等。上述這些情況是正常人可見的正?,F象。就象家里的門關的再嚴也有空氣能透過來,千萬別緊張。

     

    10  正確對待心率減緩


    看到心電圖上報告竇性心動過緩,有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了β受體阻滯劑,心電圖報告說心率每分鐘53次或48次/分,患者無任何癥狀,但也不敢再吃藥了,自己停藥。實際上,心率的合理適度減慢是對心臟的保護。

     

    人的一生,無論白天黑夜,工作或入睡,心臟都在不停跳動。心率慢一些,讓心臟不過勞,有益于心臟的健康。大家都知道,長期堅持有氧運動的人更健康,他們的心率也比較慢。

     

    值得注意的一個有趣現象是:無論是動物還是人,一生心跳似乎是“定數”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次,壽命兩年;烏龜心率每分種6次,可活八百年。

     

    只要無不適的癥狀,心率靜息時每分50+次,甚至47-48次不必緊張,不需用起搏器治療。冠心病的患者用β受體阻滯劑后心率降至53次/分,偶爾47-48次/分,只要無不適感覺,別停藥,也不需減量。

     

    11  心電圖要注意區分類型


    心電圖或動態心電圖上如報告為II度房室傳導阻滯,要區分是I型還是II型。如為I型,又無臨床癥狀,不需治療。如為II型可能需要起搏治療。

     

    我看到不少動態心電圖報告常把I型誤報為II型,易誤導過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導阻滯,又毫無癥狀,要找有經驗的醫生認真看看,別盲目接受起搏。

     

    12  女性ST-T波改變大多不是冠心病


    不止一次看到一些六、七十歲女患者,講起病史,很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了,最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當年報告有ST-T改變,結論是心肌缺血,心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年后還被平了反;被誤扣上冠心病“帽子”,竟然一扣幾十年?

     

    中青年女性,如無高血壓、糖尿病、血脂異常(30-40年前,肉蛋油糖都憑票供應,“三高”的人很少)、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史,患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。

     

    這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒,自述瀕死感,大多為焦慮驚恐癥狀。在“雙心”門診治療后,療效非常好。

     

    這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影,接受大量放射線。不僅花了錢,大量射線還帶來一生癌癥的風險。這是當前過度醫療的一個大風口!

     

    13  竇性心律不齊是正常心律

    不少患者看到心電圖上報告“竇性心律不齊”時,誤認為自己有了心律失常。實際上,竇性心律不齊不但正常而且健康。

     

    我們的心臟是先有電興奮后有機械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結首先發放電脈腫,竇房結活動的頻率受自主神經(交感和速走)神經控制,就像中醫講的陰陽。交感興奮時心率就快,迷走興奮時心律就慢。白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮,竇房結的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結電活動就減慢。甚至一呼一吸,交感迷走就會交替興奮,吸氣時竇性心率就稍快,呼氣時竇性心率就減慢。

     

    因此竇性心律不齊是正常健康的表現,而非心律失常。

     

    14  哪些患者不要做導管射頻消融?


    心房顫動患者發作不頻繁,癥狀不明顯,尤其老年人的持續性房顫,不需射頻消融治療。

     

    德國著名心臟專家Kuck教授公布的信息:陣發房顫消融成功率50%,持續房顫消融成功率40%,永久房顫消融成功率30%。

     

    成功的定義:消融后1年不需服抗心律失常藥物,無心房顫動、心房撲動和房性心動過速。

     

    很多老年人的房顫無任何癥狀,心室率也不快,不需消融,也不需要用抗心律失常藥物。主要應預防卒中,用好華法林。有條件也可選新的抗凝藥物。

     

    15  換季定期輸液稀釋血液無效有害


    血液粘稠度很容易被老百姓關注?!跋♂屟骸背闪艘粋€荒謬的大市場:各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時去醫院打點滴,點的不是糖就是鹽,再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里,“五彩繽紛”,這安全嗎?真的很不安全!也沒有效果。

     

    解決“血粘稠”最可靠的方法是降血糖,降血脂,降血壓,多飲水,多運動。

     

    我常常講,不是我們能做什么,關鍵是如何對患者更好。無論時代如何改變,醫生以患者為中心的價值觀不能改變。過度醫療傷害患者利益的同時,也傷害醫生職業尊嚴!“明智選擇”行動和提倡患者參與決策,體現以患者為中心,對于減少醫療資源浪費,提高醫療質量,進而實現醫患和諧和社會和諧必將起到積極的作用。

    【來源】心腦健康在線、健康報

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